적대적 반항장애: 진단, 원인, 그리고 치료

 

#1. 적대적 반항장애

 

 적대적 반항장애(oppositional defiant disorder, ODD)는 품행장애와 더불어 아동 및 청소년기의 정신건강문제에서 가장 많이 대두되는 장애 중 하나이다. 적대적 반항장애는 발현되는 증상이 매우 위협적이고 파괴적인 데다 부모를 비롯한 주변인들에게 막대한 피해를 입히게 됨으로써 사회적 문제로 대두되는 경우가 많다. 

 적대적 반항장애는 증상이 발견되고 진단을 받게 되는 경우가 대부분 청소년기이지만, 전조증상은 이미 아동기 때부터 나타나게 된다. 

 

<적대적 반항장애에 대한 DSM-5 진단기준>

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A. 분노/과민한 기분, 논쟁적/반항적 행동, 또는 보복적 특성이 적어도 6개월 이상 지속되고 아래 범주에서 적어도 네 가지 증상이 나타나야 하며, 적어도 형제가 아닌 다른 한 사람과의 상호작용 동안에 나타나야 한다.

 

 분노/과민한 기분

 1. 자주 성질을 낸다.

 2. 자주 과민하거나 쉽게 짜증을 낸다.

 3. 자주 화를 내거나 분개한다.

 

 논쟁적/반항적 행동

 4. 자주 권위자, 그리고 아동과 청소년의 경우에는 성인과 자주 논쟁을 한다.

 5. 자주 권위자의 요구나 규칙에 따르는 것에 적극적으로 반항하거나 거절한다.

 6. 자주 의도적으로 다른 사람을 괴롭힌다.

 7. 자주 자신의 실수나 잘못된 행동은 남의 탓으로 돌린다.

 

 보복적 특성

 8. 지난 6개월 동안 적어도 2번 이상 악의에 차거나 보복하려 했다.

 주의점: 이런 행동의 지속성과 빈도로 정상범위에 있는 행동과 증상을 보이는 행동을 구분한다. 5세 이하 아동에게는 달리 명시되지 않았으며(기준 A8) 이런 행동이 적어도 6개월 동안 거의 매일 나타나야 한다. 5세 이상의 아동에게는 달리 명시되지 않았으면(기준 A8) 적어도 6개월 동안 매주 일어나야 한다. 이런 빈도 기준은 증상을 정의하기 위한 최소 수준의 빈도에 대한 지침을 제공하지만 행동의 빈도와 강도가 아동의 발달 수준, 성별과 문화에서 정상적인 범위를 벗어나는지 같은 다른 요인도 고려해야 한다.

 

B. 행동장애가 본인이나 가까운 사회적 맥락 내에 있는 다른 사람들(예: 가족, 또래집단, 동료)의 고통과 관련이 있거나 또는 행동장애가 사회적, 교육적, 직업적 또는 다른 중요한 영역의 기능에 부정적으로 영향을 미친다.

 

C. 이런 행동이 정신과적 장애, 물질사용, 우울장애나 양극성 장애의 과정 동안에 국한되어 나타나지 않는다. 또한 파괴적 기분조절부전장애의 진단기준을 충족하지 않아야 한다.

 

현재의 심각도를 명시할 것.

  경도: 증상이 한 가지 상황(예: 집, 학교, 직장, 또래)에서만 나타난다.

  중등도: 증상이 적어도 두 가지 상황에서 나타난다.

  고도: 증상이 세 가지나 그 이상의 상황에서 나타난다.

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( 출처: '아동·청소년 정신병리학 제3판'(2017), E. J. Mash 외, 시그마프레스)

 

 적대적 반항장애의 가장 큰 특징적인 행동은 권위적 대상에 대하여 과도한 분노를 표현하는 것과 지시나 부탁에 대해 폭력적으로 거절을 한다는 것이다. 적대적이라는 명칭에서 알 수 있듯인 이 장애를 가진 아동은 교사나 부모의 지시에 대해 적대적으로 반응을 하게 됨으로써 자칫 예의가 없고 반항적인 아이로 보이게 된다. 어른들이 제시하는 사회규범을 지키지 않기 때문에 자주 갈등을 빚게 된다. 학교에서 학생이 교사가 지시하는 규칙에 반항적으로 대하며 규칙을 무시하고 제멋대로 행동하는 경우가 이에 해당한다. 또한, 규칙을 준수하지 않는 자신에 대해 제지를 하거나 꾸지람을 하는 교사나 부모에게 대들고 반항을 하게 됨으로써 심한 말다툼이 빈번하게 나타나게 된다. 그러다 보니 매우 공격적인 아이로 비치게 된다.

 

#2. 적대적 반항장애의 원인

적대적 반항장애의 발병원인은 환경적 요인과 생물학적 요인 등이 있다. 먼저 생물학적 요인에는 유전적 요인과 부신에서 분비되는 스테로이드 호르몬인 dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA-S)의 증가를 들 수 있다. 유전적 요인은 가족력이 명백하게 발견되는 것은 아니지만, 쌍생아 연구에서 유의미한 결과를 나타내고 있는 바 어느 정도의 영향력이 있음을 알 수 있으며, 기질적으로 뇌신경에서의 DHEA-S 분비가 활성화됨으로 인해 공격성 조절에 문제가 발생하여 적대적인 행위가 증가하게 된다.

 환경적인 요인으로는 양육환경이 주요 요인이라 할 수 있다. 부모의 양육태도가 적대적이고 강압적이며, 방임적인 태도일수록 자녀는 세상 및 보호자에 대한 극도의 불신감을 형성하게 됨으로써 적대감이 강화된다. 내면에 형성된 분노감이 제대로 해소되지 못하고 타인과 협력적인 상호작용 경험이 부재하게 되면서 적대적 반항장애가 유발되게 되는 것이다.

 또한 ADHD 증상을 가지고 있는 아동이 적대적 반항장애의 증상을 동반하게 되는 경우가 있다. 충동조절에 어려움이 있다 보니 주변과 잦은 갈등을 경험하게 되고, 감정조절이 잘 되지 못함으로 인해 적대적 반항장애를 보이게 된다. 

 

#3. 적대적 반항장애의 치료

 

  적대적 반항장애의 경과와 예후는 증상의 정도와 지속기간에 따라 다양하지만, 조기 발견 시 충분히 호전될 수 있는 장애이다. 하지만 증상이 심해지고, 특히 타인의 권리를 침해하거나 규범을 위반하는 행위의 정도가 심해지게 되면, 이는 품행장애로의 이행을 의미하게 되므로 치료가 쉽지 않게 된다.

 적대적 반항장애를 치료하기 위해서는 행동수정기법과 부모교육, 사회기술훈련 등의 접근을 할 수 있다. 행동수정기법은 아동의 바람직한 행동을 증가시키고 부정적인 문제행동을 소거하거나 감소시키도록 하는 것으로, 보상이나 강화물, 처벌의 강화기법을 사용하는 것이다. 아동이 긍정적인 행동을 할 때 보상을 하거나, 부정적인 행동을 할 때 무시하거나 처벌을 하는 등의 강화기법을 사용함으로써 아동이 자신이 긍정적인 행동을 할 때 더 가치 있는 피드백이 주어짐을 인식하고 자신의 행동을 변화시키도록 유도하는 것이다.

 적대적 반항장애는 환경적인 요인이 주된 원인인 경우가 대부분이기 때문에 반드시 부모의 교육이 병행되는 것이 바람직하다. 부모교육을 통해 자녀를 양육하고 지도하는 기술과 아동의 바람직한 행동을 유도하는 강화와 처벌, 소거와 책략에 대한 기술들을 배운다. 그리고 자녀와 어떻게 원활하게 소통하는 것이 바람직한가에 대한 의사소통 훈련과 양육코칭을 받는 것이 좋다.

 또한 적대적 반항장애를 경험하고 있는 아동들은 친구관계를 원활히 맺기가 어려우므로, 사회기술훈련을 통해 또래집단에 어울리는 방법을 배운다. 이를 통해 또래와의 갈등관계에서 바람직한 해결방법을 배우게 되고, 자신의 분노를 조절하는 방법을 배우게 된다.